Papanicolau

Papanicolau

Introdução

George Papanicolau

Papanicolau é o exame das células obtidas através da raspagem dos tecidos e teve início por volta de 1923 pelo médico grego anatomista George Papanicolau seu criador. O exame é realizado frequentemente, a cada ano, pois periodicamente as mulheres consultam um médico para uma avaliação.
A citologia esfoliativa é um exame extremamente fácil de efetuar, pois não requer técnicas sofisticadas para a coleta do material a ser analisado; os materiais são mínimos e econômicos; rápido de se executar; indolor e pouco invasivo para o paciente; entre outras vantagens.
O câncer do colo do útero é o único tumor que, indiscutivelmente, vale a pena rastrear. Os programas de rastreio são eficazes desde que, a colheita citológica seja regular, exista controle de qualidade e envolvam, no mínimo, 60% da população alvo. A principal responsabilidade do rastreio é do médico Clínico Geral e Familiar que deve, encorajar as mulheres a serem rastreadas, assegurar a autenticidade dos laboratórios para onde são enviados os esfregaços e dar o seguimento dos resultados. O esfregaço cervico-vaginal é um teste simples e indolor que detecta células anormais no colo do útero e à sua volta. Deve ser colhido em todas as mulheres sexualmente ativas e eventualmente nas histerectomizadas, por doença maligna.

Objetivo

O objetivo do esfregaço cervico-vaginal (Papanicolau) é diagnosticar o câncer do colo do útero que deve ser rastreado, devido a:
1. A elevada incidência, cerca de vinte novos casos por ano por 100.000 habitantes e 15% dos tipos de câncer que atingem a mulher;
2. A especificidade (60 a 99%), sensibilidade (55 a 85%) e simplicidade do esfregaço;
3. A possibilidade de diagnóstico de lesões pré-neoplásicas ou neoplasias num estádio inicial, que permitem elevadas taxas de cura.

Periodicidade:

A periodicidade da realização do exame papanicolau é controversa e influenciada por numerosos fatores, econômicos, políticos e sociais mas deve ser feito regularmente.

Recomenda-se:

1. Não efetuar em uma mulher virgem;
2. Realizar o 1º esfregaço durante o primeiro ano, após o início da atividade sexual e o 2º um ano depois do primeiro. Estes dois exames servirão de padrão.

Se estes primeiros resultados forem normais, a frequência do exame depende dos fatores de risco:
1. Se não existirem e nas mulheres histerectomizadas por doença benigna, de três em três anos até aos sessenta anos, não voltando a ser realizado se tudo estiver normal;
2. Se presentes, fazer anualmente até aos sessenta anos, podendo depois espaçar;
3. Após tratamento de doença pré-maligna ou carcinoma invasivo, de três em três meses nos primeiros dois anos, de seis em seis meses nos três anos seguintes e depois anualmente.

Fatores de Risco: 

a. O risco é possível desde a primeira relação sexual;
b. A incidência máxima do carcinoma invasivo é na 4ª e 5ª décadas;
c. Para o carcinoma «in situ» o pico verifica-se entre os trinta e os quarenta anos;
d. O fator de risco mais importante é a idade da 1ª relação sexual, particularmente se esta tiver ocorrido antes dos dezoito anos;
e. Relações sexuais com mais de um parceiro são um risco maior do que o seu número total;
f. Grande multiparidade;
g. Cervicites crônicas;
h. Infecções por Vírus Herpes simplex II (genital);
i. Infecções por Vírus do Papiloma Humano (serotipos 16 e 18);
j. Tabagismo;
k. Anticoncepção oral;
l. Número de parceiros sexuais do (a) parceiro (a);
m. Déficit de folatos, betacarotenos e vitaminas C e E;
n. Infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana;
o. Outras Doenças Sexualmente Transmissíveis.
p. O câncer do colo do útero é atualmente considerado uma Doença Sexualmente Transmissível.

Critérios de seleção para execução do Papanicolau:

1. Mulheres que tenham iniciado atividade sexual, independentemente da idade;
2. Mulheres que nunca tenham realizado esfregaço cervico-vaginal;
3. Mulheres que tenham tido diversos parceiros sexuais;
4. Mulheres com antecedentes de Doença Sexualmente Transmissível.

As mulheres com esfregaço cervico-vaginal anormal, em que é evidente a causa (por ex.: infecção), devem ser sujeitas a colposcopia (é a técnica que consiste no exame de colo de útero). No caso de detectada a causa, deve ser tratada, repetido o esfregaço que, se persistir anormal, obriga a nova colposcopia.

Técnica de execução

Locais de colheita:

Papanicolau – locais de coleta

a. Fundo de saco posterior, anterior ou lateral da vagina.
b. Parte externa do colo do útero e junção escamo-colunar.
c. Canal endocervical.

Material para colheita:

Espéculo

Espéculo esterilizado de 28mm para nulíparas e de 32mm a 38mm para multíparas;

material de coleta para Papanicolau

Espátula de Ayre; Escova endocervical ou swab; Frasco coletor; Lâminas de vidro; Frasco fixador, em aerossol ou líquido; Lápis.

Técnica de colheita:

1. A colheita deve ser feita entre o décimo e o vigésimo dia do ciclo menstrual, dois dias antes da colheita devem ser evitados «duchas vaginais» ou a aplicação vaginal de quaisquer produtos (espermicidas, medicamentos)
2. Deve ser o 1º sinal do exame ginecológico, sempre antes do toque vaginal
3. O espéculo deve ser introduzido sem lubrificante, no caso de atrofia da mucosa molhar o espéculo com soro fisiológico
4. Após o afastamento dos pequenos lábios, introduzir o espéculo e simultaneamente imprimir um movimento de rotação de 90°. Abre-se o espéculo de forma a visualizar o colo uterino, o que pode ser difícil nas vaginas profundas, se existir retroversão ou obesidade.
5. O esfregaço da superfície externa do colo deve ser feito girando-se três vezes 360° a espátula de Ayre, num só sentido, na entrada do orifício cervical, com suavidade para não causar sangramento.

Papanicolau – Espátula de Ayre

A passagem das células para as lâminas de vidro deve ser feita rapidamente, num único sentido, espalhadas uniformemente e de imediato, fixadas com o vaporizador a 15 a 20cm de distância ou mergulhadas imediatamente no líquido fixador.

Papanicolau – Fixador

Após a fixação as lâminas devem ser remetidas ao laboratório o mais brevemente possível, acompanhadas de informação clínica e devidamente rotuladas.
O esfregaço do canal que une o útero à vagina deve ser feito com uma escova endocervical imprimindo um movimento de vaivém.

Papanicolau – Identificação

A informação que acompanha as lâminas deve conter nome e codinome da mulher, idade, data da última menstruação, características do ciclo menstrual, se a mulher está grávida, número de gestações anteriores, datas de operações ginecológicas anteriores, se foi submetida a radioterapia, se tem sintomas, se tem história de administração de hormônios (ex.: anticonceptivos orais, terapêutica hormonal de substituição) ou antibióticos, achados clínicos, método anticoncepcional utilizado, resultados de citologias anteriores e outros elementos valorizáveis.

Fixadores:

Aerossol – diferentes misturas de álcool, ácido acético, etilenoglicol ou propileno.
líquidos – álcool etílico a 95%, metílico, isopropílico ou três partes de álcool etílico a 95% e sete partes de álcool butílico terciário.
As lâminas, quando se usa aerossol secam em dez minutos e conservam-se, à temperatura ambiente, cerca de quinze dias ou devem ficar no fixador líquido quinze minutos até sete ou dez dias.

Erros comuns:

1. Colheita de material é insuficiente;
2. Material inadequadamente espalhado;
3. Material colhido do local errado;
4. Uso de lâminas que estão insuficientemente limpas ou desengorduradas;
5. Secagem antes da fixação ou durante a coloração;
6. Fixação insuficiente;
7. Coloração incorreta.

Avaliação da Amostra

Papanicolau – Observação da amostra

Observação da amostra com microscópio.

Papanicolau – Amostra

Em seguida faz-se a avaliação da amostra:

.Satisfatória para avaliação;
.Satisfatória para avaliação mas… (especificar);
.Insatisfatória para avaliação.

A classificação da amostra usa uma nomenclatura baseada nas alterações celulares e correspondente benignidade ou grau de malignidade:

Lesões benignas: Alterações nucleares e citoplasmáticas reversíveis, exigem tratamento do agente causal e repetição da citologia, podem ser provocadas por:
1. Infecções:
Bactérias – Chlamydia, Gardnerella, Actinomyces e outros;
Fungos – Cândida e outros;
Protozoários – Trichomonas;
Vírus – Herpes, Vírus do Papiloma Humano (16 e 18) e Citomegalovírus.

2. Alterações reacionais e de regeneração:
Inflamação (cervicites);
Miscelânea (terapêutica por radiações, quimioterapia, dietilbestrol, utilização de DIU, outros).

Lesões pré-malignas: Alterações celulares de displasia (alterações nucleares e citoplasmáticas) classificadas em três grupos:

1. Displasia ligeira – CIN I (sigla da designação em inglês da Neoplasia Cervical Intra-epitelial) – alterações ao nível das células da camada superficial, ocupam um terço do epitélio;
2. Displasia moderada – CIN II – alterações ao nível das células da camada intermediária, ocupam dois terços do epitélio;
3. Displasia marcada – CIN III – alterações ao nível das células da camada parabasal, ocupam toda a estrutura do epitélio.

Lesões malignas: Alterações celulares definitivas e graves do epitélio pavimentoso (carcinoma «in situ», processos de micro-invasão e invasão) ou do epitélio cilíndrico (hiperplasia, adenocarcinoma).
A presença de células endometriais (epitélio cilíndrico) na pós-menopausa franca é altamente suspeita de patologia maligna do endométrio.

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